服刑人员的心理矫治是目前司法改革的热点。服刑人员中各种人格障碍居多发，其中最为突出的是反社会性人格障碍，这是以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性的一类人格障碍（中华医学会精神科分会，2001）。尽管对反社会人格障碍的兴趣总是很高，但要去理解它为什么发生以及怎样预防和矫治却是个问题。对反社会人格障碍的研究，在我国可谓刚刚起步，但对其以及其他人格障碍的研究的社会需求却是非常迫切的，按照《监狱法》的要求，降低刑释人员重新犯罪率为监狱工作的目标和首要标准。而反社会人格障碍者重新犯罪率非常高，有研究发现，反社会人格障碍者三年之内的重新犯罪率为65%,而非反社会人格障碍者为25%（Bartol &Bartol，2009）。因此开展服刑人员心理矫治工作已经成为新形势下必须特别重视的一项改造措施（中华人民共和国司法部，2008）。
    本研究从对北京监狱管理局系统的2690名服刑人员反社会人格障碍的筛查开始，通过半结构访谈对筛查和确诊的反社会人格障碍被试进行了深入的临床研究，以期了解其核心的心理特征，对所谓冷酷无情，即共情缺陷进行深入的研究，考察反社会人格障碍发生与童年创伤经历之间的关系。也讨论了羞耻感在边缘型人格障碍发生中的作用，以及由创伤症状的服刑人员的创伤记忆特点，并运用脑涨落图，事件相关电位的脑科学研究技术，对临床研究的发现予以验证。在实证研究的基础上，提出相应的心理矫治技术与方案，在临床实践层面上，能为所谓“不可治疗”的反社会人格障碍（Barlow, &Durand,2006）的心理矫治探索新的方法。

    根据研究的需要，本课题包括八个研究：
    研究一对2690名服刑人员运用人格障碍问卷（PDQ）进行了人格障碍的筛查。
    研究二对182名反社会人格障碍筛查阳性的服刑人员运用个性障碍访谈（PDI）进行了半结构访谈，根据访谈的评分，作出明确诊断；进一步运用人际关系指数（IRI）测量共情并考察共情缺陷与反社会人格障碍之间关系。
    共情是一个人对他人心理状态的认识、理解和感同身受的能力，它包括认知的成分，即站在他人立场上去看问题，也包括情绪的成分，即对他人情绪和体验的关注，以及在观察到他人的负性经历时，所亲身体验到的焦虑和不舒服。Davis(1980，1983)认为共情应该包括四个维度即幻想、观点采择、共情关注、自身体验的困扰，并编制了人际反应指数量表来测量这四个维度。
    研究三考察了童年创伤、共情与反社会人格障碍的形成的关系。
    研究二的结果表明，共情缺陷是反社会人格障碍的一个突出的症状的和特征，它与易激惹、冲动性、反复违法行为等症状都存在着明显的相关。共情缺陷对反社会人格障碍具有较高的预测作用。但是，研究二的结果并不能进一步说明造成反社会人格障碍服刑人员共情缺陷的原因。根据前人的研究，多认为共情缺陷是一种发展障碍，是与童年期创伤性经历有关。因此，研究三目的在于探讨童年创伤经历、共情、反社会人格障碍之间的关系，考察哪些童年创伤经历和不同的共情维度对反社会人格的形成的影响。
    研究四考察了羞耻感对女性服刑人员的边缘型人格障碍的预测作用。
    Watzke等发现男性罪犯中以反社会性人格障碍多见，而女性中则以BPD多见；在英国，女子监狱中，20%的女服刑人员是BPD患者（Watzke, 2006)。
    研究五考察了服刑人员创伤记忆的主要特点。
    研究六运用脑涨落图对反社会人格障碍者的神经生化特点进行了研究。
    持久的冲动控制障碍是罪犯反社会性人格障碍的行为基础。这种攻击和暴力行为与神经生化关系密切。以往的研究发现神经递质如5-羟色胺（5-HT）、单胺氧化酶（MAO）等以及去甲肾上腺素、肾上腺素、雄性激素-睾丸酮等与攻击性行为和情绪调节有关。研究六的目的在于运用新型无创性的脑涨落仪来测量反社会人格障碍被试脑内神经递质的活性与功能状态，并初步探索反社会人格障碍的各类典型症状，特别是共情症状与脑内神经递质功能的关系，拟用更客观的手段验证研究一，二，三通过自评量表和观察者他评所发现的反社会人个障碍共情缺陷的问题，同时为反社会人格障碍形成的一些理论提供经验证据。
    有关反社会型人格障碍形成的研究很多，目前已经提出了一些假说，其中之一是“低唤醒水平假说”(underarousal hypothesis)。 根据低唤醒水平假说，反社会人格障碍患者特征性的皮质兴奋水平是导致他们的反社会性以及喜欢冒险行为模式的主要原因。由于反社会人格障碍患者兴奋的唤醒水平异常低下，他们寻求刺激以使自己兴奋起来。所以，一般人通过与朋友打电话或者看电视就能获得的足够的兴奋水平，反社会人格者必须通过撒谎、吸食毒品、脱逃或者犯罪行为才能获得。而一些学者也将Grey(1981)关于大脑功能的模型应用于具有反社会人格的群体。根据Gray 的学说，大脑中有3个主要系统影响学习以及情绪性行为：行为抑制系统（BIS）、奖励系统（REW）以及斗争／逃跑系统（F/F）。行为抑制系统使我们在面对可能导致惩罚、没有回报或者新奇的情况下，停止或减慢自己的行为反应。奖励系统与我们的探索行为——特别是对正性反馈的探索有关，并与我们对事物的希望以及自我放松的能力相关。这个系统可能与大脑中央边缘区域的多巴胺系统有关，这也就是我们以前提到的“快感通道”。Levenston 等（2000）指出，从反社会人格者的行为中，会发现这些大脑系统可能存在着功能障碍。BIS 与REW 之间失去平衡，可能会导致由BIS 系统产生的焦虑较少出现，而与REW 系统相关的正性的感觉明显增多。研究者认为，这种神经生物学上的功能障碍，可以解释为什么精神病态患者对于这种精神障碍特征性的反社会性行为并不感到焦虑[9] 。
    研究七使用共情（痛苦）研究范式和脑电图测量研究共情缺陷的脑功能机制，尤其关注反社会人格障碍患者在认知共情和情绪共情的缺陷的脑机制特点。
    研究八在上述研究基础上，设计制定了对反社会人格障碍共情缺陷的团体干预方案，以提高反社会人格障碍者的共情能力，进而探索反社会人格障碍的心理治疗新途径。参加干预方案的是通过研究二使用PDI进行结构访谈，确诊符合DSM-Ⅳ的反社会人格障碍的诊断标准的北京监狱服刑人员35名。
    由于反社会型人格障碍的病因尚不清楚，目前尚缺乏有效治理措施（童俊，2008）。将这类人集中起来，使之相互进行帮助，可以收到一定的效果，但不能长期维持。监禁只可减少其对社会的危害，对其本人多无改造作用。让来访者进入治疗，然后以有意义的方式参与治疗对反社会人格障碍总是很棘手的，也鲜有成功，绝大部分的反社会人格障碍既不会因为环境，也不会因为治疗技术而发生明显的变化（迈耶，2007），无论是男性还是女性，其长期的预后不佳（Pajer，1998；引自 Barlow等，2006）。绝大多数临床医生对有反社会人格障碍的成年患者的治疗效果表示悲观，事实上没有几个成功的治疗案例（Barlow等，2006）。由此可见对于反社会人格障碍的矫治是一个棘手的问题，而本研究通过前面一系列的研究的结果作为理论和证据支持基础，有针对性地进行团体干预研究。
    研究二、三、四的结果发现共情缺陷是反社会人格障碍的一个重要特征。共情缺陷与攻击性行为有关，而反社会人格障碍患者具有认知共情和情绪共情的缺陷，其中特别是情绪共情中的共情关注和自身体验的困扰对反社会人格障碍具有预测作用。因此，本研究拟通过团体干预反社会人格障碍的共情缺陷来探索对反社会人格障碍进行心理矫正的途径。
本研究的干预理念主要为共情缺陷是服刑人员的核心问题；早期的心理创伤是导致服刑人员的原因之一；反社会行为是对环境模仿和适应的结果，人格障碍是对创伤性的环境和经历的不适应和危害社会与他人的心理防御。团体干预的效果主要参照几个指标：共情、自尊、PDI人格访谈、团体成员主观报告表和被试德主观反馈报告。

    干预主要的主题活动设计思路和目标是：
    首先在初始阶段，通过一系列热身活动，来建立合作信任的团体成员关系。其后，根据此前的研究，针对表情识别、认知共情、情绪共情的问题，设计了一系列干预活动，包括：
    （1） 表情识别比赛是识别50种表情，并加以讨论。表情传递是组员前后排成一队，主持人把表情字条如“怒火中烧”等让最后的组员抽出一张。准备好后，并以任何方法传达字条的内容，不可发出声音。 “表情”一直传到最前面一位，主持人把答案表让他选择，看看能否猜中所传表情的真正意思。以此来提高被试表情识别和情绪共情能力。
    （2） 镜中人：培养成员对他人的敏感度，相互沟通而相互接纳。安排团体成员两人一组，一人自由做动作，另一个人模仿，互相轮流模仿两分钟后互换角色，不可说话，用心体会对方用意。结束后互相交流，看看自己对他人的理解是否准确。因此主要是提高动作模仿和认知共情。
    （3） 心灵密码：要求每个人静下来，画自己想画的，随便什么，自己喜欢的人、喜欢的风景，某种意境，向往的生活等。小组成员共同来分析画画人的意思和想法，并分享，画画的人谈白己原来想要表达的意思，其他人可以发表自己的理解和感受。此活动主要是提高认知共情和情绪共情。
    （4） 访谈录像：将组员分为2人一组，相互之间不认识，背景尽可能不同。每组中一人充当记者，另一人担任被采访者。时间5分钟。记者要尽可能获取被采访者多的信息，然后调换角色。采访结束后，回放录像，相互报告采访过程中的心理活动，主要是提高认知共情，表情识别和情绪共情的准确性。
    （5） 电影心灵捕手：理解攻击性行为，犯罪行为产生的心理原因，针对认知、情绪共情。
    （6） 手语歌感恩的心：学习表演手语歌，并讲述相关背景故事（参见附录三），主要是干预动作模仿和情绪共情。
    （7） 辩论赛海茵兹偷药：从道德发展的角度和站在被害者立场上看问题。主要是干预认知、情绪共情。

    前面总结了研究的整体思路和方法，下面是这个系列研究中的主要结果和讨论情况。
    在研究一的2690名服刑人员中，反社会人格障碍的阳性率达到30.40%，且服刑人员在反社会型的得分显著高于全国常模。
    研究二通过运用个性障碍唔谈（PDI）对北京监狱292名服刑人员在人格障碍诊断问卷（PDQ）中得高分的服刑人员186人进行半结构访谈，发现服刑人员中反社会人格障碍的患病率达到35.27%，其中18.49%为单纯无共病的反社会人格障碍。
    研究还发现在反社会人格障碍七种症状中，共情缺陷在预测反社会人格障碍时具有最佳的敏感度和特异度；在预测反社会人格障碍时，七种症状共能解释64%的方差，其中共情缺陷就能解释31%方差。与无B群人格障碍者比较，反社会人格障碍组被试在认知共情和情绪共情上存在明显的缺陷，表现为观点采择与共情关注得分较低，而自身体验的困扰得分较高。
    有研究者提出，暴力犯罪者对被害人是否有内疚感和悔意，或者说对被害者的共情是否恢复，是影响其重新犯罪的重要因素。而在本研究中，被访谈的被试，特别是明确诊断为反社会人格障碍的被试，多表现出对被害人毫无歉疚，对遭遇不幸者缺乏同情和利他的动机，表现为共情的缺乏。通过考察缺乏共情和其他反社会人格障碍症状在反社会人格障碍发生中的特异度和敏感度，我们发现共情缺陷具有最佳的特异度和敏感度。本研究发现共情对反社会人格障碍具有较好的预测力，并且与其他症状相关显著，这提示共情缺陷可能是反社会人格障碍的核心症状。
    因此，本研究认为反社会人格障碍的共情缺陷呈现为认知共情和情绪共情双缺陷的特点，是一种双重共情缺陷。
    研究三中多元回归分析和判别分析的结果表明，共情的自身体验的困扰、共情关注这两个因子，和童年创伤的情感虐待、躯体虐待这两个因子能够预测反社会人格障碍。将童年创伤经历与4种类型共情进行相关统计后发现，观点采择与躯体虐待呈负相关，说明躯体虐待越严重，观点采择能力越低。共情关注与情感虐待呈显著的负相关，说明情感虐待越严重，共情关注能力越低。自身体验的痛苦与情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视均呈正相关。可能说明童年期创伤越严重，自身体验的困扰就越高。
    童年期创伤对共情的影响在于，创伤导致共情发展受到阻碍。躯体虐待导致受害者站在他人的立场上看问题的能力受损；而遭受忽视和虐待的双重作用，导致在有压力的情境下，受害者体验到过度强烈的困扰，以至于不能去体验别人的感受。这可能是因为受害的儿童为了避免被更严重地伤害，不得不关注于自己的痛苦体验，同时，他们很难从本身有共情缺陷的照料者那里学习和培养共情能力。
    Diego和Jones(2007)认为共情是一种从婴儿开始终生发展的能力。在出生时婴儿最初的情绪表达，再认和调节是共情发展的基础过程，此后通过认知和环境体验来不断增长。最终，共情的功能在于使个体与其重要他人连接和社会互动，是一个毕生发展的功能。本研究已经发现，服刑人员多存在童年期的创伤性经历。童年期创伤性经历会导致共情能力的发展受阻，攻击性行为的发生可能正是共情发展受阻与环境因素交互作用的结果。而随着年龄的增长，环境的变化，服刑人员的共情能力可以随着年龄而增长，而攻击能力的降低，可能是与共情的增加有关。因此，如果有一个恰当而适应性的环境，那么共情功能是可以终生发展的，从这点来说，共情是可以在后天通过心理治疗矫正的，这具有重大的临床意义。
    研究四对541名监狱女服刑人员的研究结果表明发现羞耻感在儿童期虐待、无效家庭环境与以后的BPD症状之间起到部分中介作用。早期不良的生长环境（儿童期创伤和无效家庭环境）与BPD症状的密切相关，尤其是情感虐待，同时，羞耻感在其中起部分中介作用。
    研究五对服刑人员创伤记忆的研究结果表明，高症状组的被试在要求记忆（To Be Remember,TBR）和要求遗忘（To Be Forget,TBF）上的回忆成绩的差异都比低症状组要小。该研究提示高创伤后症状者在抑制无关信息方面的功能上有所缺损，这种缺损更可能发生在记忆的提取阶段。
    本研究证实，高创伤后症状者在完成定向遗忘任务时，回忆出的TBR词比TBF词多出的部分，即定向遗忘效应，较之低创伤后症状者要少。定向遗忘效应的大小和创伤后症状的高低之间存在显著的负相关。这表明高创伤后症状者在区别有关信息和无关信息，对无关信息加以抑制的功能上有所缺损，这种缺损和信息正负性以及创伤情境无关，因此是一种普遍的认知功能上的缺损。由于在单词方式和词表方式下都能重复出相同的结果，提示这种认知功能上的缺损不会发生编码阶段，而更可能是提取抑制的问题。这方面的研究可以帮助我们寻求治疗和改善的措施。
    研究六中脑涨落图结果显示，反社会人格障碍患者与对照组相比，谷氨酸，五羟色胺（5-HT），乙酰胆碱，去甲肾上腺素水平(以频谱值代表)显著低，而脑内神经递质水平与共情缺陷显著负相关，有共情缺陷的被试与没有共情缺陷的被试相比，γ-氨基丁酸 (GABA)，谷氨酸，多巴胺水平较低，差异显著。
    γ-氨基丁酸( gamma2aminobatyric acid ,GABA) 是中枢神经系统重要的抑制性神经递质, Bjor 等研究了77 名精神健康的具有攻击行为的人群,发现其中的33 名受试者的血浆GABA 浓度与攻击史呈负相关,这些受试者的一级亲属有单相抑郁史,而无单相抑郁家族患者的44 名受试者无此相关性。Sakaue M等[7]通过对小鼠攻击行为的研究。推测GABA参与了5-HT1A 受体激动剂抗攻击行为的作用。这些均提示攻击行为的发生可能与GABA 能神经系统过低有关。
    5- HT被认为是具有调节和抑制儿茶酚胺所指的攻击性行为。通过测量脑脊液中的5-HT的活性，发现自杀，暴力行为破坏性行为（例如纵火），杀死孩子或性伙伴时5HT在脑脊液中的含量明显降低。中枢5- HT系统功能低下被认为是攻击暴力行为发生的生物学基础。回顾了近三十年的文献, 发现有冲动、暴力等反社会行为的个体脑脊液中5- HIAA 水平比正常人要低( 其效量值ES=0.45, P<0.05) ; 并认为不管患何种类型精神疾病, 患者脑脊液中5- HT 功能低下, 是冲动和破坏行为尤其是攻击行为的一个共同生物学特征或特质。在本研究结果中，也发现PDQ+4反社会型人格障碍分量表与5-HT具有显著性相关。这与之前的研究结果相似。
    神经生化研究表明，攻击行为与ACH与NA能系统功能亢进有关。
    本研究的结果支持了本研究三提出的共情症状是来访者的核心症状的观点。脑内神经递质是大脑神经元之间传递信息的物质，神经递质的功能反应了大脑的功能[6]。从实验结果看来，与正常组比较，反社会人格障碍组被试脑内6种递质水平均下降,表明反社会型人格障碍者可能有大脑整体功能的下降。另外反社会人格障碍的多种神经递质水平的过低与前人研究中发现的攻击行为与这些神经递质水平过低也是一致的。
    在本研究中，反社会型人格障碍症状的A7条目（缺乏同情心，表现为对伤害，虐待或偷窃他人淡然视之或为自己寻找理由）与脑内神经递质GABA、DA水平具有明显的负相关，说明反社会型人格障碍患者由于共情缺陷，在攻击别人时不能体会别人的痛苦，而表现出攻击行为。这也进一步验证了“低唤醒水平假说” 及Grey(1981)关于大脑功能的模型学说。
    研究七中事件相关电位的研究结果发现，与正常被试相比，反社会人格障碍被试情绪共情部分明显受损，在认知共情的部分受损。
    Fan和Han（2008）发现表明对于感觉刺激，早期和晚期的共情反应分别由刺激内容的现实性和对痛苦线索自上而下的注意所调控。Fan和Han（2008）认为该研究的ERP结果支持了如下的模型，即对痛苦的共情反应包括早期的情感共享和晚期的认知评估两个组分。 也就是说140-180毫秒时的ERP平均振幅反映了情绪共情的成分，而在380毫秒之后，反映了共情的认知成分。
    本研究结果发现，与Fan和Han（2008）所做的正常大学生被试结果不同的是，反社会人格障碍被试在早期反映共情情绪成分的140-180毫秒时痛和不痛两种条件下引发的ERP波幅在central脑区无显著差异，而反映共情认知成分的380毫秒之后的ERP波幅，C3无显著差异，C4则差异明显。也就是说，反社会人格障碍被试情绪共情受损，而认知共情部分受损。
    以上结果表明反社会人格障碍被试的情绪共情成分受损，而认知共情部分也受到损害。这与上述研究二、研究三对共情的行为评估结果是一致的。因而支持了反社会人格障碍共情的双缺陷模型。
    研究八的反社会人格障碍共情缺陷的团体干预方案可以有效的提高反社会人格障碍被试的认知共情和情绪共情能力。另外通过这个系列研究，研究者提出了共情的情绪调节假说。
    对IRI量表测量数据的分析表明，通过本次干预研究发现，反社会人格障碍的共情能力是可以改善和提高的，这种改善与Pithers（1999），Carich（2003）等对性犯罪者的干预所得到的结果相类似。其中在本研究中，被试认知共情的提高主要体现在对他人行为的理解，能站在他人立场上看问题。情绪共情的改善主要表现在听到别人的糟糕的经历能感到难过和同情，对自己曾经对他人的伤害有新的反思，对受害者的痛苦有感受。
团体成员的主观报告和自我陈述表明，被试感到对自己的了解，对别人的理解，与人沟通，控制情绪，与人分享，关心别人，有责任感，乐于与交往，接纳自己方面大都有明显进步。其中，在所测量的条目中改变最少的是关心别人，这一结果表明对反社会人格障碍者的干预在增进其共情关注的能力方面还有很大提升空间。
    团体干预之后采用PDI对小组成员的重新访谈评估发现，多数被试在共情缺陷一项的评估结果方面表现出了明显改善。进一步分析，除了一位被试还存在明显的共情缺陷且未表现出变化以外，其他被试都能感受假设情景中受害者的痛苦，并表示会作出补偿行为，或表达了对受害者的不同程度的内疚感。
    更进一步看，人格障碍的形成是个体长期发展的结果，也是患者过去经历，以及其与生活环境长期互动的结果。团体治疗在一个比较短的时间里，创造了一个温暖、支持、信任、理解的小环境，在这个环境中，被试的共情能力得到训练，重新开始成长，因而大部分人出现明显改变。而要保证这种积极改变能够长期稳定地维持下去，也需要更多的努力和更长时间的干预。
    总体而言，本研究制订的反社会人格障碍的矫治共情缺陷的团体干预方案能够有效地提高反社会人格障碍患者的共情能力，进而对反社会人格障碍的治疗产生积极的疗效。
    既往许多研究者认为反社会人格障碍者是很难改变的，几乎没有成功矫正的案例。但从本研究的实践看，对反社会人格障碍者的治疗，可能并不像其他研究者报告的那样困难。实际上，如果能够真正站在反社会人格障碍患者的角度，从他们的童年创伤性经历以及他们所处的社会阶层和生活环境去理解他们，充分尊重患者，遵守心理治疗特别是创伤治疗的原则，使其有可控感，就有可能与他们建立起信任有效的治疗关系。以此为基础，他们出现改变是有可能的。而如果能够帮助患者更好的去适应环境，或者离开问题环境，学习新的应对压力、应对困难、解决问题的方法和策略，提高他们的应对能力，那么这种改变完全有可能是长期的。当然，本研究的团体干预时间还不够长，干预的人数还有限，未来还需要进一步的研究去证明对反社会人格障碍者的干预的成效。

本研究的创新
    根据本研究得到的结果，本研究认为共情缺陷是反社会人格障碍的核心症状，并提出了反社会人格障碍的共情双缺陷理论，以及共情的情绪调节假说。上述研究成果将有助于提高对反社会人格障碍，特别是共情缺陷在反社会人格障碍发生中的重要作用的理解，并加深对共情的过程和影响因素的认识和理解，为进一步发展反社会人格障碍的治疗理论和技术提供理论和实践的支持。
    本研究的另一个创新点还在于是国内首次将临床心理学研究方法法，量表自评，结构访谈，临床干预与脑科学的研究方法相结合的研究。在通过临床心理学研究，发现临床现象，提出新的理论模型后，不仅通过临床研究的数据加以支持，还运用脑科学（事件相关电位）的研究技术加以验证。两种不同心理学领域的研究方法相互支持验证，在研究方法上，具有创新性，是临床心理学研究的新的发展方向。
    在对反社会人格障碍临床干预理论和技术方面本研究也进行了很大的尝试并有初步的成果。本研究通过对共情和童年创伤经历的研究，认为攻击性行为和犯罪行为与共情缺陷有着明显的关系，共情缺陷是反社会人格障碍的核心症状。因此发展除了针对反社会人格障碍患者共情缺陷的临床团体干预技术。
    本研究结果表明团体干预对共情各维度都具有明显的效果。这系列的研究提示反社会人格障碍的共情能力是可以改善和提高的，部分反社会人格障碍被试不再符合反社会人格障碍的诊断，表明反社会人格障碍是可以治疗和矫正的。因此具有重要的临床创新的意义。对于监狱服刑人员的改造也有重要意义。