一、北京市大型医院细节文化建设的现状与存在的问题
    本次调研结果表明，当前北京市大型医院细节文化建设总体状况良好，医务人员对于语言与身姿语等细节文化在医患沟通中的重要功能有较深入的认识，对于细节文化的内涵与外延有基本全面、正确的理解，在实际诊疗工作中能在一定程度上贯彻以病人为本的理念，践行方式文化和精神文化的要素与内容。但也存在一些值得关注和改进的问题，如医患双方对诸多问题的认识尚不一致，医生的言谈举止与患者的期望和要求存有差距，患方关于医生对细节文化实际行为的评价低于医生的自我评价，医方对与自己执业活动密切相关的法律知识了解不够全面等等。
    （一）医院细节文化建设的现状
    1．医患对细节文化在诊疗中的重要性有深入认识
    从医患之间交往的层次上看，可以分为技术性交往和非技术性交往两个方面。技术性交往主要是指医患之间针对诊断、治疗和护理等技术层面进行的沟通与交往。与此相对，非技术性交往是指患者与医务人员在一般社会交往层面上发生的相互交流，主要包括医患之间的社会交际、心理沟通、语言和非语言交流、服务态度、工作作风等内容 。因此，利用语言和非语言交流等方式与患者沟通，是建立和谐医患关系的重要途径。调研结果表明，医患对细节文化在医患沟通中的重要功能均有着较为深入的认识。
    2．医患对细节文化内容的认知基本正确、全面
    医院的细节文化内涵丰富，既包括以医疗语言和身姿语为主要内容的方式文化，还涵盖了以伦理、心理、法律因素为核心内容的精神文化。其中，医疗语言又包括医疗口语和医疗书面语，而身体语言则涉及目光、表情、站姿、走姿等诸多问题，精神文化更是一个具有丰富内涵和外延的概念。本次调研结果表明，医患基本了解细节文化的内容。
    3．医方在细节文化上基本能做到知行同一
    医生在沟通要素方面基本能够做到知行同一。如医方认为心理上的共鸣非常重要和重要的占84.6%，认为总是和经常做到这一点的占79.8%，这一点是值得肯定的。
    （二）医院细节文化建设中存在的问题
    1．医生对细节文化的践行与患者的期望存在差距
    调研表明，医生尽管在细节文化方面基本做到了知行同一，但其言谈举止未能充分地满足患者的期望和要求。
    2．医患对医生细节行为的效果评价存有差异，医方的自我评价高于患方评价
    对于医生在细节文化方面的实际行为效果，患者关于医生对医疗口语原则遵行的评价远低于医方的自我评价。医方应该更深刻地理解口语表达原则的要求，深入探讨如何更为有效地在诊疗服务中贯彻这些原则，以提升患者对其行为的认同程度，改善医患关系。
    3．医方往往难以面对患方的真诚信任与合理欲求
    调研显示，尽管目前医患关系存在一定程度上的紧张，但患者总体而言对医生抱有较大的信任感，在一定情况下愿意让医生代为做决定。对于患方的这些真诚信任与合理欲求，医生却显得较为消极，表现出担忧、自保的态势。
    4．患方对医方有一定误解，对细节文化的内容认知不准确
    在医院的细节文化建设中，患方同样居于主体地位，只有患者积极主动、富有成效地参与到医院的细节文化建设中，医患关系才能实现持久、稳定的和谐。因此，患者的医学知识水平、对医学、医生、医疗和医疗机构的真切了解，对自己法定权利和义务的切实把握，对于医院的细节文化建设和诊疗工作的顺利进行都具有重要意义。但是，调研却显示，患方对于医生、医疗机构存有一定误解，如对于医生在诊疗工作中的表情，医生更认同平和，患者更认同热情。而且，患者对于细节文化的知识把握不全面，尤其是对自己在诊疗之中的权利和义务缺乏全面而正确的认识。
    5．医生依法行医的意识和水平有待提高
    （1）对与自身利益密切相关的卫生法律内容掌握不够
    卫生法律法规是医生依法行医的重要依据，医生的医疗行为同时也是法律行为，必须符合卫生法律法规的规定。但是，本次调查表明，医生对于卫生法律法规的内容了解不够全面和准确，依法行医的能力有待加强。
    （2）医生关于患者法定权利的知与行都有待提高
    尽管大多数医生都表示知道患者隐私权和知情同意权等权利，但对于这些权利的内涵和外延却很难做到全面、准确地把握，在实际工作中更是不自觉地对这些权利有所侵犯。
    （3）医方的证据意识和知识有待加强
    调查发现，医方的证据意识和知识都有待加强。病历在诉讼中是证据之王，万一发生医疗纠纷诉诸法律，病历就成为据以定案的关键证据，具有非同寻常的意义。此外，与从事一线业务工作的医生相比，行政人员的卫生法律素养相对来说应该稍高一些，但调查结果显示并非如此。
    二、医院细节文化建设存在问题的原因分析
    （一）医院建设未真正体现细节文化的内涵
    近年来，医疗机构的建设多偏重于硬件设备、诊疗设施的改善和医务人员诊疗技术、业务素养的提升，而细节文化建设往往呈现实质缺位的状态，并未引起医院和医生足够、充分的重视，这突出体现在以下两方面。
    1．机构建设未充分体现对细节文化的重视
    从机构建设上来看，目前鲜有医院设立专门的、单独的机构负责细节文化建设工作，很多医院都未将细节文化建设作为一项重要工作常抓不懈，难以保证所有医生在医疗服务过程中都遵从尊重病人、关爱病人、服务病人的人文精神。
    2．制度建设未真正体现细节文化的内涵
    从制度设计上来看，医院的职称职务评聘制度、员工考核奖惩制度等与医院职工利益密切相关的制度未能有效体现细节文化的内涵。当前我国多数医院的职称、职务评聘及考核奖惩机制都存在重技术轻服务的倾向，技术水平和业务素养被视为升迁获奖的硬指标，而服务意识、责任意识、沟通能力等细节文化方面的内容很难被有效纳入考核指标体系，即使纳入，大多也因为可操作性较差而难以发挥实际作用。
    （二）医务人员严苛的执业环境影响细节文化的建设
    随着社会的发展和卫生事业改革的不断深入，以及患者自主意识与权利意识的不断增强，医患之间旧有的和谐逐渐被打破。医患双方反目成仇、对簿公堂的事情也不少见。 同时，医生的执业环境也日益恶化。医务人员执业环境恶化的原因具有多元性、复杂性，除了医疗保障制度不健全等体制机制原因之外，还包括法律法规的不完备、医疗纠纷处理机制不健全、社会舆论的片面与过激、医疗责任保险制度的迟缓等诸多原因。
    据中国医师协会调查，超过60%的医生对目前的执业环境表示不满意。很多医生对自己的执业环境感到不安，甚至恐惧 。细节文化建设需要医患双方坦诚相待，尤其是医生需要设身处地地为患者着想，将患者的最佳利益作为自己行为的一切准则，并尽力满足患者提出的一切合理要求。但是，在这种严苛的执业环境中，医生的自保意识较以往有所增强。尽管有时患者希望医生能为其做决定或者代其签字，但医生更倾向于循规蹈矩地做好分内之事，不敢越雷池半步，不敢去招惹 “是非”，患者的合理欲求和真诚信任往往会成为医生无法承载之重。此外，当前医疗资源的有限性和稀缺性与社会日益增长的医疗服务需求之间存在着较大矛盾，这一矛盾在较高级别的医院中更为尖锐。医务人员在超强度的繁忙工作中，很难将每一个细节服务都做到尽善尽美。
    （三）医院的经济利益取向影响医务人员对医疗伦理的遵行
    从性质上而言，我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。 但是，由于政府先后出台的鼓励医疗机构追求经济利益等诸多与医疗机构“公益性”相悖的政策，以及放手让医疗机构“自寻生计”、“养家糊口”的实际举措，导致医疗卫生体制改革过程中出现了市场化的倾向。医院的经济效益取向导致医疗伦理随着其公益功能一并出现不同程度的萎缩。
    医院的经济效益取向使很多医生在“救死扶伤”的天职和“经济收益”的现实的两难中进行着艰难抉择，医生伦理、个人良知以及职业道德操守都受到严峻考验。对大多数医务人员而言，其所从事的工作逐渐俗化为养家糊口的“职业”，而不是成就人生价值的“志业”。有些医务人员甚至将医生与患者的关系简单定位成服务的提供者与购买者之间的关系，曾经恪守的“为病人的最大利益而行为”的准则在很多情形下被“为自身经济收入的最大化而行为”的潜规则取代，导致医院的细节文化建设缺乏坚实的主体条件和丰裕的环境条件。同时，由于缺乏有效的制度约束与保障，医疗机构对经济利益的追逐往往使医务人员冲破职业道德的底线，使其行为与医疗伦理所要求的相去甚远，难以满足广大就医者对医务人员的期望。
    （四）医患角色和处境的差异导致双方认知的不一致
    患者由于身患疾病而到医院求医问药，心理往往较为敏感和脆弱，加之其所面对的是具有丰富医学知识和经验、为其治病疗伤的医学专家，信息占有的不对称也使患者容易感觉自己在医生面前居于弱势地位，渴望得到医生的鼓励和支持。对多数患者而言，医生的冷淡都让其感到更加无助，因此患者更希望医生在为自己诊疗的时候能够做到热情。但医生作为专业人员，承担着用自己所学的医学知识来为患者诊治疾病的神圣使命，如千金方所言“凡大医治病必当安神定志，无欲无求”，面对复杂多变的疾病，更倾向于理智、冷静地分析和处理问题，因而对于“平和”的认同程度较高。因此，为弥补这一认识上的隔阂，一方面医生注意尽可能地给与患者更多的关注，另一方面患者也应该对医学、医生和医疗事业加深认识和理解，切实认识到平和对于医生理智地诊断疾病的重要性。
    （五）卫生法律法规制定程序、价值取向及完备程度存在缺陷
    近年来，随着我国法治建设的不断深入，卫生领域的立法速度也明显加快，出台了许多旨在调整医患关系、解决医患纠纷的法律法规。但是，卫生法律法规的制定程序、价值取向及完备程度等方面都存在一些问题，影响医务人员对卫生法律法规的遵行。
    1．卫生立法过程中缺少医务人员有效的主体性参与
    从立法主体、立法程序等方面来看，对于与医生的执业活动密切相关、以规范卫生法律关系为主要目的的卫生法律法规，在制定过程中往往都缺少医务人员广泛、有效的主体性参与。这一方面容易导致通过的法律法规背离卫生事业自身的特点和规律，另一方面也使法律法规通过之后难以为医务人员所认同，降低了医务人员自觉学习、遵守卫生法律法规的积极性。
    2．部分卫生法律法规的价值取向有失偏颇
    客观而言，我国目前的卫生法律环境在一定程度上存在忽视医务人员权益保护的倾向。部分卫生法律法规甚至将医方利益同患方的利益置于对立的境地，形成不利于医患双方和谐共处的局面；司法实践中天平盲目地向“患者”倾斜的价值取向使医生感觉到委屈和不公，执法机关在处理医患之间的暴力事件时执法态度缺乏必要的严苛与公允也让医生感觉到不安和无助。对医务人员这一同样需要法律保护的群体，法律和司法的“不作为”往往会招致医务人员对法律的抵触和反感情绪。
    3．卫生法律法规的内容、体系不够完善
    由于当前我国卫生法学基础理论研究薄弱，医疗领域的立法缺乏应有的理论深度和高度，加之卫生立法人员往往并不熟悉医疗本身的规律和具体的医疗问题，卫生法律法规在制定过程中又缺乏让医务人员广泛、有效参与的渠道，导致所立法律法规质量不高，很多法律法规可操作性不强，甚至存在互相冲突之处。现有的调整卫生法律关系的法律法规多是行政法规或规章，效力不高，且不完善，重要的法律法规呈缺失状态。可以说，法律自身的尊严和价值也在相当程度上影响医务人员对卫生法律法规的遵行。
    （六）医生的选拔、培养和分流制度不够科学
    医学人才的选拔、淘汰和培养制度都不同于其他任何一种专业技术职业，必须注重对人性本质的考量和对医学伦理与人文素养的培养。我国医院和医生在细节文化上所表现出来的诸多欠缺与不完善、不科学的医学人才选拔、淘汰和培养制度有密切关系。
    1．医学人才选拔和分流机制忽略了对医生特质的考量
    当前，我国高等医学教育的入学起点为高中，招生时缺乏精选学生的机制，医学人才选拔制度和考核标准较为单一，基本是通过高考分数来决定能否成为医学生，同时缺乏必要的分流淘汰机制。也就是说，一旦通过考试进入医学院校，只要自己不主动放弃并且保证通过所学课程的考核，一般都能成为医生。医师资格考试制度也主要是考核专业能力，忽略了对人文素养的适当考核，导致一些缺乏正确的人生价值观、同情心和责任感的聪明人加入医师行业。
    2．医学生培养制度难以保证对医学生开展有效的人文素养教育
    我国现行的医学生培养制度也存在一定缺陷，导致医学人才在踏入工作岗位之后，往往片面关注医疗技术问题，忽视自身的服务意识、沟通能力和人文底蕴的培养，在治疗中容易造成“见病不见人、治病不知心”的状况，对患者的内心感受难以做到感同身受，从而容易引发医患矛盾和纠纷。主要表现为三点，一是学制较短，培养模式体现一定的功利性；二是人文课程授课方法、效果不容乐观；三是临床教育不充分，难以在带教老师的耳濡目染中学会关爱病人。
    三、加强医院细节文化建设的对策
    尽管医方与患方同为医院细节文化建设的主体，但正如卫生部曾指出的，“解决医患矛盾关键在医方”“在构建和谐医患关系中，医疗机构和医务人员是主导的方面。”医患关系最主要的问题应该在医者，要解决医患关系，医者应该从自身多找原因。 以下主要针对医方提出加强细节文化建设的对策。
    （一）加强制度建设和创新，注重各项规章制度及行为规范的落实
    1．在职称职务评定及奖惩考核机制中加入可操作的细节文化指标
    加强制度建设和创新，改革医院的职称、职务评聘及考核奖惩机制，将医患沟通能力、人性化服务能力等细节文化内容融入医院的各项制度中，在与职工利益密切相关的制度上加入细节文化的可操作性指标，比如建立量化的可操作性指标体系，建立健全包括考核时期、考核内容、考核主体、考核方式、考核效果等在内的科学考核体系，通过利益调控机制引导职工自觉参与细节文化建设，引导、敦促广大医务人员自觉提高服务意识和水平，主动注重细节，关注细节，切实从多方面提升自己的素养。
    2．注重各项规章制度及行为规范的检查、整改和落实
    制度的生命力关键在于执行和落实。对于细节管理，尽管很多医院都建立了关于细节文化建设的一系列规章制度，但由于缺少保障制度落实的有效机制，导致这些制度、规范和标准在很大程度上只能停留在纸面上、口头上。要真正实行管理的细节化，必须将细节管理贯彻到医院全体员工的意识中，通过对各项规章制度及行为规范的检查、整改和落实，让医务人员充分了解细节管理的重要性，在全院各科室、各岗位开展梳理小事、注重细节和改变不良习惯的活动，让员工的每一个动作、每一项操作、每一句用语都符合医疗质量和医院管理标准。
    （二）开展细节文化培训，完善年轻医生规范化培训制度
    促进医院细节文化建设，当务之急是对广大医务人员开展包括医务职场中的语言与身姿语、医患沟通能力、卫生法律法规等知识的培训。医务人员要努力提高自身的人文素质和沟通能力，自觉调整自身的知识结构，深化以病人为中心和人性化服务的理念，增强服务意识，改善服务态度，视病人为朋友，开展“微笑服务”，进行“换位思考”，设身处地为病人着想。
    1、对广大医务人员开展医务职场中的语言与身姿语培训
    世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”据统计80%的医疗纠纷直接系因医患交流沟通不良或障碍所致，即使其余20%与医疗技术有关的医疗纠纷，也都与医患交流沟通不到位密切相关。 语言与身姿语是人际交往的重要媒介，在医务工作中，语言与身姿语更是医务职场生涯中至关重要的表达、交流、沟通工具。希波克拉底说过，语言、药物、手术刀是医生的三大法宝。医生必须掌握语言与身姿语的基本原则和具体规范与禁忌，这样才能保证与患者交流的效果，促进医患关系的和谐发展。
    2、加强伦理、心理和法律知识培训
    在诊疗工作中掌握并践行必要的伦理、心理和法律知识，对于确保医生诊疗行为的妥当性、促进医患关系的和谐均具有重要意义。为此，应该通过举办学习班，开展伦理、心理、法律知识竞赛以及邀请专业人士举办讲座等形式对医务人员进行培训。值得注意的是，对医生细节文化知识的培训应该成为一种长效机制，长期、稳定地把医院的细节文化建设工作推向深入，常抓不懈，不能因为一时不见成效或者难以同经济利益直接挂钩就对这项工作产生怀疑。
    3、完善院内年轻医生规范化培训制度
    鉴于年轻医生和年老医生在沟通能力、服务意识和新知识接受能力等方面的差异，可以在新老医生之间构建互帮互助的规范化培养制度，高年资的富有经验的医生在业务上和服务病人方面带教年轻医生，年轻医生帮助年老医生学习、理解新的法律法规，以提高整个医院的业务水平，依法行医水平和人性化服务水平，形成融洽的医患关系。
    （三）改善医生执业环境
    医学自身存在的不可知性及医生作为人的局限性决定了医疗行为本身就是一种高风险、高责任的行为，因此，为了患者的根本权益，为了医学事业的不断进步，为了人类健康的不断提升，应努力为医生执业创造宽松、和谐的环境，尤其要避免媒体和法律片面加重医方的责任，探讨医师执业风险分散制度，如建立医生职业保险制度、由国家出资建立医疗损害赔偿基金、限制某些事由的医疗损害赔偿诉讼等。还应该逐步建立并完善社区首诊、梯度就诊、双向转诊等就医模式，科学配置医疗资源，有效缓解医生的执业压力，为医务人员营造一个良好的执业环境。
    （四）回归公立医院的公益性质
    医院作为医疗机构，不仅负有为患者治病疗伤的职责，还肩负着整个人类生命健康事业的发展与完善的重大使命。只有医疗机构坚持其公益性质，诊疗工作才能真正做到以患者为中心，医护人员才可以在平和的环境下安心工作，患者也才能对医护人员抱有高度的信任，医患之间“利益和谐”局面才能真正形成。为此，政府应该承担必要的责任，使公立医院回归其公益性。
    （五）推动医院细节文化建设的法律对策
    从法律角度加强医院的细节文化建设，就是要建立健全医药卫生法律制度，规范执法，强化医学教育中的卫生法学内容，提升医务人员依法行医的意识与水平。
    1．强化医学教育中的卫生法学内容
    针对当前医学教育中卫生法学课程授课效果不佳的情况，应该采取有效措施强化医学教育中的卫生法学内容。比如将卫生法学课程设置为医学生的必修课程，在开课学期上统一调整为经过临床实习之后的学期，在考核方式上由考查变为考试，并对卫生法学授课师资进行统一培训等等。通过多种有效措施的实施，切实保障学生牢固树立依法行医的意识和理念，并掌握必要的卫生法律知识。
    2．改革立法程序，确保医务人员能够有效参与
    完善卫生立法程序，在法律制定的过程中采取有效措施广泛征集医务人员的意见和建议，如立法部门举行针对医务人员的专门立法听证会，或者特意设置面向医务人员的意见征集热线和邮箱，同时鼓励各级各类医疗机构组织医务人员对法律法规的草案进行深入讨论，将其意见客观、及时地反馈到相关机构，以使通过的卫生法律法规真正符合广大医务人员的利益，符合医学发展的规律，并得到广大医务人员的认同和遵行。
    3．法律与司法应确立兼顾医患双方正当权益的价值取向
    在进行立法调整时，注意同时保护医生和患者的主体性，防止单方面地保护一方的主体性而将对方置于客体的位置，从而使其权益受到某种程度的侵犯，导致其尊严受到践踏。应该注意全面、合理地界定双方的权利、义务和责任，尽量平衡双方的合理诉求，力争实现对医患双方权利的平等保护，避免片面强调保护一方利益而忽视对另一方正当利益的保护，防止因法律制定的有失公允造成医患关系的进一步恶化。同时，司法和执法方面也应该树立同等保护的理念，尽管相对于医生而言，患者因其自身医学知识的欠缺和身患疾病的处境而居于弱势地位，但这并不导致医务人员其他合法权益的必然丧失，因此司法和执法上既要注意对患者正当权益的保护，也不可漠视医务人员的合法利益。
    4．完善相关立法，建立科学、合理、完备的医事法律体系
    在法治国的理念和法制社会背景下构建并维系和谐的医患关系，必须建立科学、完备的卫生法律体系。当前，应尽快完善相关立法，严肃、认真、慎重地着手卫生法律法规的废、改、立工作，建立健全包括医疗事故处理法、患者权利法在内的规范医患关系、解决医疗纠纷的法律法规体系，同时注意提高立法的质量和成效，将医患关系的发展纳入法制化、制度化的轨道。
    （六）完善医学人才选拔、淘汰和培养机制
    推进医院的方式文化和精神文化建设，还应改革医学人才选拔、淘汰和培养机制，完善医学教育的内容。
    1．改革医学人才选拔和分流机制
    逐步改革目前的医学人才选拔与淘汰制度，将同情心、责任心等医学伦理内容纳入选拔体制，确保进入医师行业的确实是善良的且富有同情心的聪明人，而不仅仅是聪明人。确保真正的精英，即富有同情心、聪明、性格优秀的人留在医生队伍，其他的不适合做医生的“聪明人”适当分流，淘汰出局。此外，探索提高医学人才选拔门槛的途径，如从已完成公共基础教育的大学本科二年级的文科、理科和工科等专业学生中遴选高质量学生就读医学专业，同时，实行“尊重志愿”、“淘汰选优”的分流机制，允许医学专业二年级、四年级、五年级等阶段的学生可根据学业成绩、特点和志向分流至其他专业，回归医学教育的“精英特征”。
    2．完善医学人才培养的内容
    在医学教育中加入充分的伦理、人文、法律知识，对学生加强医疗实践所必需的人格教育，与健康、医疗有关的社会科学、哲学、文化、环境和伦理教育等，强调文理通识和现代医学理念对医师培养的重要性，提高医学生人文和科学素养，加大人文学科和现代医学理念等通识课程的比重，完善“社会医学与社会实践”、“医学伦理学”、“心理学”和“全科医学”等医学与人文相结合的理论与实践教学，开设“沟通技巧”、“职业态度”等专题讲座，体现社会—心理—生理的新型医学模式，让医生在行医之前牢固树立依法行医的意识，积淀较为深厚的人文底蕴，增强责任感和使命感，学会尊重生命、尊重人生，即使经常面对生老病死，也能做到“视病犹亲”，而不是以冷漠、平淡的表情对待病人。
    此外，还应通过多种渠道对患者开展健康教育和医疗卫生政策与法律教育，使其掌握必要的、正确的卫生政策和医疗知识，增强社会对医疗、医学和医生的理解，引导社会以客观、科学的态度对待卫生事业发展中遇到的各种问题，主动配合和谐医患关系的建立与维系。